ALLEGATO A- MODELLO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E ALTRE DICHIARAZIONI A CORREDO DELL’OFFERTA 

Spett.le
Autorità Portuale di Palermo - Porti di
Palermo e Termini Imerese
Via Piano dell'Ucciardone, 4
90139 Palermo (PA)

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN LOTTI DEI SEGUENTI SERVIZI: 
-	Lotto 1 “Servizio di instradamento ai varchi portuali” CIG 682976545F
-	Lotto 2 “Servizio di bus navetta passeggeri” - CIG 6829793B78

Il sottoscritto: _______________________________________________________________________
Nato il: ___________________________a ____________________________________ ( Prov. _____) 
Residente a: _____________________________________________________________( Prov. _____)
Codice Fiscale: ___________________________ in qualità di _________________________________
della Ditta: _________________________________________________________________________
con sede legale in: ________________________( Prov. ____) via _____________________________
P.Iva: _____________________________ Codice fiscale azienda: ______________________________
Indirizzo e-mail: _____________________________________________________________________
Indirizzo P.E.C.: ______________________________________________________________________
Tel.: _______________________________________- Fax: ___________________________________

CHIEDE 

- ) di partecipare alla procedura in oggetto come:
o	Impresa singola (art. 45, comma 2, lett a) del D.Lgs. 50/2016); 
o	(ovvero specificare altra tipologia) _________________________________________________ 

- ) di concorrere per il seguente lotto ( indicare numero lotto, descrizione, CIG): 
___________________________________________________________________________________ 

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 Dicembre 2000 N° 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione dalla partecipazione a gare pubbliche previste dall'art. 80 del D.Lgs.50 del 18 Aprile 2016 e successive modifiche ed integrazioni e in particolare:
DICHIARA
 
a)	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’articolo 80 commi 1, 2, 4 e 5 del D.lgs. 50/2016, indicando specificatamente:

a.1) che nei propri confronti non è stata pronunciata una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un proprio subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
•	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
•	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'articolo 2635 del codice civile;
•	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
•	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
•	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni; 
•	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
•	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;

a.2) che nei propri confronti non sussistano cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto;
a. 3)  di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; oppure di aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, ma di aver ottemperato ai propri obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, e di aver già formalizzato il pagamento o l'impegno a pagare prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande;
a. 4) di non trovarsi in una delle seguenti situazioni, precisamente:
•	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché agli obblighi nelle materie di cui all'articolo 30, comma 3 del D.lgs. 50/2016;
•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale; e/o di non avere in corso, nei propri riguardi, un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del D.lgs. 50/2016;
•	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità;
•	di non trovarsi in una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2, del D.lgs. 50/2016, non diversamente risolvibile;
•	di non trovarsi in una distorsione della concorrenza derivante dal proprio precedente coinvolgimento nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del D.lgs. 50/2016, che non possa essere risolta con misure meno intrusive dell'esclusione;
•	di non aver riportato una sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;
•	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;
•	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
•	di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/99 oppure di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/99;
•	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati, ai sensi dell'articolo 7 del decreto legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203 ovvero, pur essendo stato vittima dei suddetti reati, ho denunciato i fatti all'autorità giudiziaria;
•	di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o relazione comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale; 

b)	di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 e/o di non essere incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;

c)	che, per quanto a propria conoscenza, ai fini del monitoraggio di cui all'art. 1, comma 9, lettera e), della Legge n. 190/2012, ed ai sensi dell'art. 7 del DPR 62/2013, non sussistono relazioni di parentela o affinità, entro il secondo grado, tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti dell'impresa e i dirigenti e i dipendenti della Stazione Appaltante;

d)	che, ai fini del monitoraggio di cui all'art. 1, comma 9, lettera f), della Legge n. 190/2012, ed ai sensi dell'art. 6 del DPR 62/2013, per l'impresa non sussistono vincoli di lavoro o professionali, in corso o riferibili ai tre anni precedenti con gli amministratori e i responsabili delle unità organizzative della Stazione Appaltante;

e)	di essere iscritto alla C.C.I.A.A. DI ________________________________________; 
- estremi dell’iscrizione : numero ____________ data __________; 
- forma giuridica ______________________________________________________________
- l’oggetto dell’attività __________________________________________________________
- i dati identificativi (nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica) dei soggetti di cui al co. 3, art. 80, del D.lgs. 50/2016 _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________

- che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sulla G.U.U.E non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie di cui al predetto articolo;

(ovvero)

- elenco dei soggetti cessati dalle cariche nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando (indicare nome del soggetto, qualifica dalla quale è cessato e data del provvedimento): ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

f)	di essere in possesso del requisito di capacità economica e finanziaria di cui al punto III.1.2) del bando di gara, ossia di avere un fatturato minimo annuo per l’anno 2015 non inferiore al valore stimato al punto II.2.6) del bando relativo al lotto di partecipazione, pari ad Euro ____ ;  

g)	di essere in possesso dei requisiti di capacità tecniche e professionali di cui al punto III.1.3) del bando di gara, indicandoli specificatamente con riferimento al lotto di partecipazione:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

h)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ai sensi del CCNL di riferimento e come previsto dall’art. 50 del d.lgs. 50/2016 ad assumere la forza lavoro attualmente impiegata nel servizio, compatibilmente con la propria organizzazione di impresa;

i)	di avere esaminato tutti gli elaborati di gara, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei servizi per il previsto sopralluogo obbligatorio e di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulle condizioni contrattuali e tali da consentire l’offerta presentata;

j)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi;

k)	il domicilio fiscale, il codice fiscale, la partita IVA, l’indirizzo di PEC il cui utilizzo si autorizza, ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 52, del D.lgs. 50/2016 e per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

l)	che le posizioni INPS, INAIL e Agenzia delle Entrate competente per territorio sono le seguenti:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

m)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

n)	di accettare il Protocollo Unico di Legalità “Carlo Alberto Dalla Chiesa” del 12.07.2005, il cui mancato rispetto dà luogo all’esclusione dalla gara e alla risoluzione del contratto e più specificatamente: 
n.1) di non trovarsi in situazione di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordata e non si accorderà con altri partecipanti alla gara;
n.2) che le offerte sono improntate a serietà, integrità, indipendenza e segretezza e di impegnarsi a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza e pertanto, di essere a conoscenza che qualora l’amministrazione appaltante accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi, gravi, precisi e concordanti, le imprese verranno escluse con la sanzione accessoria del divieto di partecipazione per un anno alle gare d’appalto bandite in ambito regionale; 
n.3) di impegnarsi, pena il recesso dal contratto, a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti e/o furti di beni personali o in cantiere, etc.);
o)	(nel caso di avvalimento) che, ai sensi dell’art. 89 del D.lgs. 50/2016, per il soddisfacimento del requisito di capacità __________________ di cui al punto _________ (specificare quale) del bando di gara, intende avvalersi del seguente soggetto “ausiliario”: 

Nome _____________ Sede in _____________Via  ________________________________
Cod. fisc. ______________________________e P.IVA _______________________________

p)	(nel caso di subappalto) di impegnarsi a subappaltare, ai sensi dell’art. 105 del D.Lgs. 50/2016, nei modi e nei termini previsti dalla legge, l’esecuzione delle seguenti prestazioni: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- che la quota percentuale da subappaltare è pari a ________ % dell’importo complessivo del lotto; 
- che la terna di subappaltatori è la seguente (indicare nome, sede legale, cod. fisc. e P.IVA):  
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
(oppure)

- che non intende ricorre al subappalto. 

q)	(nel caso in cui la cauzione provvisoria venga prestata in misura ridotta ai sensi del comma 7 dell’art. 93 del D.lgs. 50/2016) il possesso delle certificazioni del sistema di qualità corrispondente alla riduzione applicata;  

r)	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, lett. b) e c) del D.lgs. 50/2016): indica per quali consorziati il consorzio concorre (specificare nome impresa, sede, CF e P.IVA); qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio);

s)	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5): indica per quali imprese la rete concorre (indicare denominazione, sede legale, C.F. e P.IVA di ciascuna impresa), operando il divieto a quest’ultime di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma e le percentuali del servizio che verranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete;

t)	(nel caso di RT o di consorzio ordinario o di GEIE non ancora costituito): l’impegno che, in caso di aggiudicazione della gara, gli stessi operatori conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria, nonché le quote di partecipazione al raggruppamento	
FIRMA
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ATTENZIONE: il presente documento va debitamente sottoscritto dal Legale Rappresentante/ Procuratore e dovrà essere accompagnato dal documento di identità del dichiarante.